Онлайн-заявка 2018

Звёздочкой * помечены поля обязательные для заполнения.
* Фамилия
* Имя
* Отчество
* Дата рождения (дд.мм.гггг)
* Пол
М
Ж
* Данные паспорта или свидетельства о рождении
Почтовый адрес
* Телефон контакта
E-mail
* Учебное заведение, класс
* ФИО родителей, телефон контакта
* Выберите три предприятия, с кейсами которых вам хотелось бы поработать (в порядке убывания предпочтения).
* Выберите три мастерские, в которых вам хотелось бы заниматься (в порядке убывания предпочтения).
* Ранее принимали участие в работе форума «Созвездие IQ - Самарский Наноград» в 2015, 2016, или 2017 году?
Да
Нет
Дополнительная информация о себе (увлечения, хобби и пр.)
Пожелания, просьбы и пр.